Caídas y fallas de memoria en adultos mayores: cuando el problema puede ser el tratamiento
- Usuario gold
- 9 ago
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Dra, Alex Ibarra
Storytellig - shortlog =P
Imagina:
Una pacientita preciosa de 82 años comienza tratamiento para dolor neuropático (dolor originado por irritación, lesión o compresión de un nervio). Días después, la familia nota algo diferente: está más distraída, olvida cosas, parece desorientarse y, además, comienza a caerse.
La primera pregunta lógica suele ser:
“¿Estará comenzando con demencia?”
Pero hay otra pregunta que, clínicamente, debería aparecer incluso antes:
¿Qué medicamentos inició recientemente?
En medicina geriátrica (la rama de la medicina dedicada a la atención de las personas adultas mayores), una alteración cognitiva (cambio en memoria, atención, orientación o capacidad para pensar) de aparición relativamente súbita no debería etiquetarse inmediatamente como enfermedad de Alzheimer, demencia vascular o simplemente como “cosas de la edad”.
En ocasiones, el cerebro no está deteriorándose progresivamente.
Está respondiendo a un medicamento, a varios medicamentos simultáneamente o a una alteración metabólica (un cambio en sustancias importantes del organismo, como sodio, glucosa o función renal) provocada o favorecida por ellos.
Un caso que invita a revisar antes de diagnosticar
Recientemente valoré el caso de una paciente adulta mayor con diagnóstico de neuropatía compresiva torácica (dolor o alteraciones neurológicas producidas por compresión de estructuras nerviosas en la región torácica) que había recibido un esquema que incluía:
ácido tióctico 600 mg;
duloxetina 30 mg;
tapentadol;
oxcarbazepina 300 mg fraccionada durante el día.
Posteriormente comenzaron a observarse fallas de memoria y caídas.
Ninguno de estos datos, por sí mismo, establece causalidad farmacológica (no demuestra automáticamente que los medicamentos sean la causa). Sin embargo, la relación temporal (que los síntomas aparezcan después de iniciar el tratamiento) obliga a hacer algo fundamental en geriatría:
una conciliación farmacológica completa (revisar uno por uno todos los medicamentos, dosis, horarios, interacciones y la razón por la que se está usando cada uno).
Y aquí aparece un concepto importante: el problema no siempre es “un medicamento malo”.
A veces el problema es la suma de varios efectos farmacodinámicos (la suma de lo que varios medicamentos hacen simultáneamente dentro del organismo) sobre un cuerpo envejecido.
El cerebro de 82 años no procesa los medicamentos como el de 30
Con el envejecimiento cambian la composición corporal, el metabolismo hepático (la forma en que el hígado procesa medicamentos), la eliminación renal (la manera en que los riñones eliminan sustancias) y, sobre todo, la sensibilidad del sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) a determinados fármacos.
Esto significa que una dosis aparentemente convencional puede tener consecuencias muy diferentes dependiendo de la edad, función renal, estado de hidratación, presión arterial, enfermedades concomitantes (otras enfermedades que presenta la persona) y demás medicamentos utilizados.
En geriatría, además, hay un principio que repito con frecuencia:
Una caída es un síntoma hasta demostrar lo contrario.
No deberíamos conformarnos con “se cayó porque está grande”.
Hay que preguntarnos por qué perdió el equilibrio.
¿Hipotensión (presión arterial demasiado baja)?
¿Mareo?
¿Ataxia (dificultad para coordinar correctamente los movimientos y caminar con estabilidad)?
¿Sedación (somnolencia o disminución del estado de alerta producida por medicamentos)?
¿Hipoglucemia (nivel demasiado bajo de glucosa en sangre)?
¿Hiponatremia (nivel bajo de sodio en sangre)?
¿Arritmia (alteración del ritmo normal del corazón)?
¿Déficit neurológico (pérdida o alteración de alguna función del sistema nervioso)?
¿Interacción farmacológica (cuando un medicamento modifica o intensifica los efectos de otro)?
¿O varias de ellas al mismo tiempo?
Oxcarbazepina: cuando el sodio también entra en la conversación
La oxcarbazepina puede producir mareo, somnolencia y ataxia (problemas de coordinación, equilibrio o marcha).
También puede ocasionar hiponatremia (disminución del sodio en la sangre).
Y esto es particularmente importante porque una alteración del sodio en una persona mayor no necesariamente se presenta con síntomas dramáticos.
Puede comenzar mucho más silenciosamente:
dificultad para concentrarse, lentitud cognitiva (pensamiento más lento de lo habitual), debilidad, alteraciones de la marcha, confusión o caídas.
De repente, algo que parece “deterioro de memoria” puede estar expresando un problema metabólico potencialmente reversible (una alteración corporal que puede mejorar al identificar y corregir la causa).
Por eso, ante estos síntomas, medir electrolitos —particularmente sodio— no es un detalle menor.
Los electrolitos (minerales presentes en la sangre, como sodio y potasio, necesarios para que funcionen correctamente cerebro, músculos y corazón) forman parte de una evaluación básica cuando aparecen cambios neurológicos recientes.
Duloxetina: útil, pero no fisiológicamente invisible
La duloxetina es un inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina (un medicamento que modifica la actividad de dos neurotransmisores relacionados con dolor, ánimo y funcionamiento del sistema nervioso).
Se utiliza, entre otras indicaciones, en diferentes formas de dolor neuropático (dolor producido por alteraciones de los nervios).
Pero los medicamentos útiles siguen teniendo efectos adversos.
La duloxetina puede favorecer hiponatremia (disminución del sodio sanguíneo), especialmente en personas susceptibles.
Y nuevamente aparece algo clínicamente relevante:
una disminución del sodio puede manifestarse mediante dificultad para concentrarse, alteración de memoria, confusión, debilidad e inestabilidad.
Es decir, exactamente algunos de los síntomas que podrían confundirse con “deterioro por la edad”.
Aquí aparece un detalle clínicamente interesante:
oxcarbazepina y duloxetina pueden converger sobre un mismo problema: el sodio.
Eso no significa que necesariamente lo produzcan en cada paciente.
Significa que existe una razón objetiva para buscarlo.
Tapentadol: cuando analgesia y sistema nervioso central se encuentran
El tapentadol es un analgésico opioide (medicamento potente utilizado para disminuir determinados tipos de dolor) con actividad adicional sobre la noradrenalina (una sustancia del sistema nervioso que participa, entre otras cosas, en la modulación del dolor).
Como otros opioides, puede producir efectos sobre el sistema nervioso central.
La sedación (somnolencia o disminución de la alerta), el mareo y la disminución de los reflejos adquieren especial relevancia cuando se utilizan en personas mayores o junto con otros medicamentos neuroactivos (medicamentos que también actúan sobre el cerebro y el sistema nervioso).
Entonces el panorama comienza a verse diferente.
No tenemos únicamente tres medicamentos independientes.
Tenemos:
Oxcarbazepina → mareo + somnolencia + ataxia (problemas de coordinación) ± hiponatremia (sodio bajo).
Duloxetina → mareo/inestabilidad ± hiponatremia (sodio bajo).
Tapentadol → analgesia (disminución del dolor) + sedación/mareo.
EL COMBO puede traducirse clínicamente en:
enlentecimiento + confusión + alteración del equilibrio + caída.
En una pacientita de 82 añitos, vaya vaya que esa "ecuación" merece TODA nuestra atención y ocupación. Además, la combinación de tapentadol con medicamentos serotoninérgicos (medicamentos que aumentan o modifican la actividad de la serotonina) requiere vigilancia por la posibilidad de síndrome serotoninérgico (exceso de actividad serotoninérgica que puede ocasionar agitación, sudoración, temblor, hiperreflexia, fiebre o alteraciones neuromusculares).
No sería mi primera explicación ante fallas aisladas de memoria y caídas, pero sí debe permanecer dentro del razonamiento clínico.
Entonces… ¿es demencia?
Tal vez.
Sin embargo, todavía no lo sabemos.
Y precisamente ahí está el punto....
Una enfermedad neurodegenerativa (enfermedad en la que las células del sistema nervioso se deterioran progresivamente) suele tener una evolución diferente a una alteración cognitiva que comienza coincidiendo con la introducción o modificación de varios medicamentos. Cuando aparece confusión de manera relativamente rápida debemos considerar primero causas potencialmente reversibles:
alteraciones electrolíticas (cambios en minerales como sodio o potasio)
deshidratación
infecciones
hipoglucemia (glucosa baja)
hipotensión (presión baja)
insuficiencia renal (disminución de la capacidad de los riñones para funcionar)
efectos farmacológicos, interacciones
Delirium (El delirium o síndrome confusional agudo (confusión de inicio reciente que puede cambiar de intensidad durante el día) merece especial atención en personas adultas mayores.
Diagnosticar “demencia” sin revisar estas posibilidades sería clínicamente apresurado.
Lo que yo revisaría
Ante una persona mayor que comienza con caídas y alteraciones cognitivas después de modificar su tratamiento, considero indispensable revisar al menos:
sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio en sangre y en orina
Glucosa (OBVI)
Un Perfil Bioquimico que incluya : urea, creatinina y función renal (ACLARANDO QUE CADA CASO ES SÚPER ESPECIAL E INDIVIDUAL, DEJA DE AUTODIAGNOSTIARTE Y ASUSTARTE jajaja)
Además de biometría hemática (estudio que evalúa glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) y pruebas hepáticas (estudios que ayudan a evaluar el funcionamiento del hígado), dependiendo del contexto clínico.
También resulta relevante medir presión arterial y frecuencia cardiaca tanto acostada como de pie para buscar hipotensión ortostática (disminución importante de la presión arterial al levantarse, capaz de producir mareo, debilidad o caídas).
¿Y QUE SI SALEN MUCHAS COSAS MAL O DESAJUSTADITAS?
"PSS LAS AJUSTAMOS O BUSCAMOS QUIEN NOS APOYE"
Si existe hiponatremia, puede ser necesario profundizar con: Cuestiones ya más complejas y términos complejos (como: osmolaridad plasmática (medición de qué tan concentrada está la sangre), osmolaridad urinaria (qué tan concentrada está la orina), sodio urinario y valoración del estado de volumen (determinar si la persona está deshidratada, adecuadamente hidratada o reteniendo líquidos, ETC). Todo esto ayuda a determinar por qué está disminuyendo el sodio, y fijate... que hay algo igualmente importante:
Quebras la bolsa de medicamentos.
Literalmente.
Y nos encontramos con la Farmacia completa despues de un huracán que impactó en el buen fin osea... un "Desma"
Medicamentos de receta, “gotitas para dormir”
antihistamínicos (medicamentos utilizados frecuentemente para alergias que algunos pacientes también usan para dormir)
BENZOS aaaaaaaay mi taaaalón.... las benzodiacepinas (medicamentos ansiolíticos y sedantes)
Gabapentinoides (medicamentos como gabapentina o pregabalina utilizados para dolor neuropático)
Antihipertensivos (medicamentos para disminuir la presión arterial)
Diuréticos (medicamentos que aumentan la eliminación de agua y sales mediante la orina)
Medcinas para toda clase de dolores analgésicos
Suplementos y el Té de "ASHAUANDAW" o peor... "El piñalime" ... siiii, siempre "naturales" Todo Organic, Petfriendly, Oceanfriendly, Sin gluten, sin azucar.... pero aaaah que CARAY! trae Inulina (HIGH FODMAP).
Porque muchas veces ningún médico tiene frente a sí el tratamiento completo.
Y el organismo sí.
Polifarmacia no significa simplemente “muchas pastillas”
Este concepto merece especial atención.
Polifarmacia (uso simultáneo de varios medicamentos) no significa automáticamente que el tratamiento sea incorrecto.
Una persona puede necesitar varios medicamentos y tener un esquema perfectamente justificado.
El problema aparece cuando la combinación genera una carga farmacológica (efecto acumulado de varios medicamentos sobre el organismo) mayor que el beneficio esperado.
Por eso no basta con contar cuántas tabletas toma alguien.
También debemos preguntarnos:
¿Cuántos medicamentos afectan el sistema nervioso central (cerebro y funciones de alerta, equilibrio o coordinación)?
¿Cuántos disminuyen la presión arterial?
¿Cuántos pueden favorecer hiponatremia?
¿Cuántos producen somnolencia?
¿Cuántos alteran la coordinación?
¿Cuántos están tratando efectos adversos generados por otro medicamento?
PORQUE CHECA: Aquí aparece otro concepto muy importante: la cascada de prescripción (cuando un efecto adverso de un medicamento se interpreta como una enfermedad nueva y se prescribe otro medicamento para tratarlo).
Por ejemplo:
Un medicamento ocasiona mareo;
el mareo produce una caída;
la caída ocasiona dolor;
para el dolor se agrega otro medicamento sedante;
y posteriormente aparece mayor confusión.
Sin una revisión global, el tratamiento puede comenzar a crecer mientras la persona se vuelve progresivamente más vulnerable.
Por eso una buena conciliación farmacológica no pregunta solamente:
“¿Qué toma?”
Pregunta:
“¿Para qué lo toma, desde cuándo, quién lo indicó, qué cambió después y todavía lo necesita?”
Una caída puede ser el primer dato de iatrogenia
La iatrogenia (daño o problema de salud relacionado con una intervención médica o tratamiento) no implica necesariamente negligencia ni una mala práctica. Puede ocurrir incluso con medicamentos correctamente indicados. La diferencia está en reconocerla oportunamente. Sobre todo en adultos mayores, su cuerpito muchas veces no expresa un efecto adverso diciendo claramente:
“este medicamento me está haciendo daño”.
Lo expresa de otra manera:
Se cae.
Deja de comer.
Duerme todo el día.
Se vuelve más lento.
Confunde horarios.
Comienza a olvidar.
Pierde autonomía.
Y entonces aparece una paradoja peligrosa: podemos interpretar esas manifestaciones como progresión del envejecimiento y añadir todavía más medicamentos.
Ese es justamente el momento en que la medicina debe detenerse a revisar el sistema completo.
Porque antes de agregar otra receta, quizá necesitamos comprender lo que ya está ocurriendo.
Mi mensaje para las familias, de Corazón... neta.
Si después de iniciar o modificar un medicamento una persona mayor comienza con:
confusión reciente, somnolencia importante, cambios llamativos en memoria o comportamiento, dificultad nueva para caminar, mareos o caídas... etece etece...
no asuman automáticamente que “es por la edad”.
Soliciten una valoración médica y lleven una lista completa —o incluso los envases— de todos los medicamentos utilizados.
Cuando sea posible, anoten también:
qué medicamento se inició;
qué dosis utiliza;
a qué hora lo toma;
quién lo indicó;
y qué síntomas aparecieron posteriormente.
La línea de tiempo farmacológica (relación entre cuándo se inició un medicamento y cuándo comenzaron los síntomas) puede ser extraordinariamente útil para el médico.
Y algo igualmente importante: no suspendan bruscamente medicamentos por cuenta propia.
Algunos requieren una reducción progresiva (disminución paulatina de la dosis) y otros pueden producir complicaciones si se interrumpen abruptamente. La solución a una posible iatrogenia también necesita medicina.
Envejecer no debería significar medicalizar cada síntoma
Los medicamentos son herramientas extraordinarias cuando se utilizan con una indicación precisa, una dosis apropiada y vigilancia adecuada.
Pero en geriatría, quizá más que en cualquier otra etapa de la vida, prescribir también significa saber cuándo revisar, reducir, sustituir o retirar.
A esto se le denomina deprescripción (proceso médico planificado de reducir o retirar medicamentos que ya no son necesarios, cuyo riesgo supera su beneficio o cuya combinación está ocasionando problemas).
Deprescribir no significa “quitar medicamentos porque sí”.
Significa preguntarnos periódicamente si cada medicamento continúa teniendo una razón clínica para permanecer.
Porque cuidar a una persona mayor no consiste solamente en preguntarnos:
“¿Qué medicamento puede aliviar este síntoma?”
También necesitamos preguntarnos:
“¿Qué está provocando este síntoma?”
Y, algunas veces, la respuesta se encuentra precisamente en el tratamiento.
SHALOM!
Nota: Este artículo tiene fines educativos y no sustituye una valoración médica individual. Los medicamentos mencionados pueden estar correctamente indicados en determinados pacientes. La aparición de caídas, confusión o cambios cognitivos recientes en una persona adulta mayor requiere valoración clínica, revisión metabólica y conciliación farmacológica antes de modificar cualquier tratamiento por cuenta propia.
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