DRA. ALEX IBARRA
La falta de adherencia los tratamientos (vaya, el hecho de que los pacientes no se tomen los medicamentos que indicamos) no siempre significa que la persona “no quiere cuidarse”. A veces significa que el tratamiento se volvió demasiado difícil de habitar.
En la práctica clínica existen pacientes que nos obligan a recordar una verdad incómoda:
Recetar correctamente no garantiza tratar EFICIENTEMENTE. jajaja y nimodo!
Porque la verdad ... podemos tener un medicamento predilecto, una dosis farmacológicamente razonable y una guía clínica que respalda nuestra decisión. Sin embargo, si la persona no puede tolerarlo, comprenderlo, pagarlo, incorporarlo a su vida o confiar suficientemente en nosotros para decirnos que dejó de tomarlo, el tratamiento existe en el expediente, pero no necesariamente en la vida de nuestra/o paciente.
Contexto-Storytelling
(“Caso clínico modificado y anonimizado con fines educativos; algunos datos han sido omitidos o alterados para proteger la identidad de la persona.”)
Hace poco (estamos a agosto 2026) en fin... hace poquitín evalué a una paciente femenina (mujer-chiava) de treintaipoquitos que padecía no una enfermedad autoinmune sistémica compleja, si no... 3... así como múltiples hospitalizaciones, afectación gastrointestinal, malabsorción intestinal y anemia no solo de hierro, de TODO, :( LIT.... aparte del deterioro nutricional, su densidad ósea, estaba entre la brecha de osteopenia-osteoporosis (CHIQUIII :((( nonono), aparte añádele una disminución importante de su masa y función muscular (sarcopenia), + SII que no se deciden si es estreñimiento o SIBO o es... Disautonomía mmm...
Dra. Alex ¿ya terminamos?
NO
NO
Tambien padecía desde hace 14 años ideas de muerte, depresión y alteraciones del sueño y súmale una carga farmacológica considerable ("osease" más de 16 medicinas al día).
...Había además algo que ningún laboratorio podía cuantificar adecuadamente:
Mi paciente estaba cansada de estar enferma.
Y también estaba cansada de intentar ser una “buena paciente”.
Al cabo de aproximadamente unos 20-25 minutos de consulta me dijo, me confesó... ya bien sincera... ya más libre...
“Doctora, la verdad la verdad.... a veces no me los tomo”
Durante la entrevista apareció un elemento que modificó completamente mi interpretación de SU caso.
Algunos de los medicamentos y suplementos prescritos simplemente no los estaba tomando de manera consistente.
No había rebeldía.
No había una postura anticientífica.
Tampoco existía indiferencia hacia su propia salud.
Había intolerancia gastrointestinal, miedo a los efectos adversos, demasiadas indicaciones simultáneas y, particularmente, miedo a decepcionar o ser reprendida por sus médicos.
Y ZAZ! ... Ese último elemento captó TODA mi atención.
Porque cuando un/a paciente siente que necesita ocultarnos que suspendió un medicamento, la adherencia deja de ser exclusivamente un problema farmacológico y se convierte también en un problema de relación terapéutica.
Entonces... el hecho de simplemente preguntar:
“¿Estás tomándote TODOS esos medicamentos, así bien bien bien?”
Pss.... se puede producir un simple:
“Sí”. (awebo)
Preguntar:
“De todo lo que te indicaron (o te indiqué), ¿qué sí estás pudiendo tomar, qué has dejado, cuales dices -ni sé para qué sirven- y mejor no lo tomas y de los que tomas pero te -chocan- ... qué te pasa cuando intentas tomarlo otravez?”
Explorar esto en los consultantes sin juicio, sin moralidades superfluas, sin "ansiedades" médicas ( porque los médicos también tienen ansiedad y depre, insomnio y bla...) en fin, EXPLORAR sin juicio nos puede revelar una historia completamente diferente.
La paradoja de la polifarmacia (Musha medicina)
En pacientes complejos (medicamente comprometidos y altamente vulnerables) ocurre algo aparentemente absurdo, PERO REAL para los médicos...
Aparece un síntoma y agregamos un medicamento.... (sniff)
PEEEEEEEEEERO... Resulta y resalta que este nuevo medicamentito produce o exacerba otro síntoma y pa' quitar ese otro síntoma... ¿ qué crees?
SIIIII
Agregamos otro (yo no, esquiusmi)
Luego...
Aparece una deficiencia y agregamos un suplemento.
Hay estreñimiento y agregamos un laxante.
Hay reflujo y agregamos protección gastrointestinal.
Hay insomnio y agregamos QUIEN SABE QUE MÁS MENJUERJES...
Cada decisión terapéutica médica que se observa individualmente, puede tener una justificación, SÍ, OK ... sin embargo,
El problema aparece cuando dejamos de observar al organismo completo que tendrá que recibir todas esas intervenciones simultáneamente.
Por eso la CONCILIACIÓN FARMACOLÓGICA no debería limitarse a copiar una lista de medicamentos....
Conciliar significa preguntarnos:
¿Para qué sirve cada intervención?
¿La sigue necesitando?
¿Realmente la toma?
¿La tolera?
¿Hay duplicidades o interacciones?
¿La formulación es adecuada para su condición gastrointestinal?
¿El horario es compatible con los demás medicamentos?
¿Podemos simplificar?
Y existe una pregunta todavía más sencilla:
¿Cómo TE sientes después de tomarla?
Psiconutrición no significa solamente hablar de comida
La psiconutrición parte de algo fundamental:
Comer es una conducta biológica, psicológica, social y afectiva.
Pero también lo son hidratarse, dormir, tomar medicamentos, preparar alimentos, evacuar, moverse y pedir ayuda.
Una persona profundamente fatigada, anémica, desnutrida y con sueño fragmentado no necesita que alguien simplemente le digamos:
“Come mejor, haz ejercicio, toma agua y duerme ocho horas”.
JA JA JA
-Fácil decirlo- ¿o no?, Pero ni te dicen cómo ni con qué energías, ni te dan dinero... BYE.
Porque sí, muy probablemente lo dicen con "el cora en la mano" y quizás .... el paciente Probablemente ya lo sabe, no es ninguna novedad el comentario... Sin embargo, El verdadero problema no es ENTENDER LA INDICACIÓN, más bien es establecer una "ruta" factible, asequible, flexible, Efectiva y Afectiva... básicamente es cómo conseguir que pueda hacerlo y mantenerlo a largo plazo.
En este caso decidimos trabajar inicialmente sobre cinco pilares:
En este tipo de casos bastante complejos, propongo que trabajemos "hombro con hombro" en los "FAMOSÍSIMOS 5 PILARES DE LA VIDA INSTINTIVA" (porque siempre "La estructura es el "antídoto" a la "locura", y vamos a entender como "locura" el caos).
1. Conciliación terapéutica. Revisar medicamentos y suplementos, horarios, tolerabilidad, formulaciones e interacciones conjuntamente con el equipo tratante. La premisa es sencilla: si algo no puede hacerse, se modifica; si algo no se entiende, se explica; y si corresponde a otra especialidad, se trabaja interdisciplinariamente.
2. Anemia, malnutrición y micronutrientes. Antes de exigir rendimiento físico necesitamos recuperar las condiciones biológicas que hacen posible ese rendimiento. Hierro, proteínas, hidratación, vitamina D, masa magra y estado nutricional dejan de ser “complementos” y pasan a formar parte del proceso de rehabilitación.
3. Sueño y regulación neuroendocrina. El sueño no es un lujo ni simplemente un síntoma psiquiátrico. Una persona que duerme mal de manera persistente experimentará alteraciones cognitivas, afectivas, metabólicas e inmunológicas que pueden disminuir todavía más su capacidad de autocuidado.
4. Alimentación y recuperación funcional progresiva. La alimentación terapéutica no debe convertirse en otro castigo. Se establece inicialmente una estrategia gastrointestinal tolerable y nutricionalmente suficiente, seguida posteriormente de recuperación gradual de actividad física, fuerza y autonomía conforme las condiciones médicas lo permitan.
5. Alianza terapéutica y red de apoyo. Quizá el pilar más importante: transmitir explícitamente que el paciente no necesita resolver solo un tratamiento extraordinariamente complejo.
El síntoma psiquiátrico puede estar en el cuerpo… y el sufrimiento corporal puede llegar a la mente
Uno de los mayores riesgos en estos pacientes consiste en cometer alguno de dos errores opuestos.
El primero es atribuir prácticamente cualquier síntoma a la enfermedad médica.
El segundo, es decir:
“Todo está bien; seguramente es ansiedad”.
Porque la realidad suele ser bastante más interesante y compleja (por no decir otra cosa)...
Anemia, inflamación, desnutrición, alteraciones tiroideas, corticosteroides, hospitalizaciones repetidas, deterioro funcional, dolor, insomnio y miedo pueden interactuar produciendo manifestaciones somáticas y afectivas extraordinariamente complejas.
Por eso, ante síntomas depresivos o ansiosos en una persona médicamente enferma, la evaluación psiquiátrica debe incluir una pregunta fundamental:
¿qué parte del sufrimiento puede estar siendo producida, amplificada o mantenida por condiciones médicas potencialmente modificables?
Reconocer esa posibilidad no invalida el sufrimiento psicológico.
La verdad... Hace exactamente lo contrario: lo contextualiza.
“Estoy cansada” no significa necesariamente “quiero morir”
Desde la suicidología hay otro punto que considero fundamental.
Una persona con enfermedad crónica puede experimentar pensamientos como:
“Estoy cansada.”
“Ya no quiero seguir así.”
“Quisiera que esto terminara.”
Y cada una de estas expresiones deben explorarse muy cuidadosamente. No son equivalentes automáticamente a intención suicida, pero tampoco deben minimizarse.
Existe un territorio clínico importante entre el deseo explícito de morir y el deseo desesperado de dejar de vivir de determinada manera. En ese territorio debemos explorar ideación de muerte, antecedentes autolesivos, intención, planificación, acceso a medios, factores protectores, desesperanza y capacidad actual de autocuidado.
Pero también debemos observar algo menos evidente:
¿Ese ser humano frente a ti continúa realizando las conductas necesarias para mantenerse con vida y preservar su salud?
Cuando empiezan a deteriorarse progresivamente la alimentación, hidratación, adherencia farmacológica, sueño, movilidad, asistencia a consultas o búsqueda de ayuda, estamos ante información clínicamente relevante.
No necesariamente existe intención de morir. Puede existir, sin embargo, una erosión progresiva del autocuidado que merece intervención.
El tratamiento también puede traumatizar OJO... MUCHO OJO
Después de años de enfermedad, procedimientos, hospitalizaciones y consultas, MUCHÍSIMAS personas desarrollan miedo intenso ante cualquier nueva sensación corporal.
Una palpitación puede significar:
“otra vez voy al hospital”.
Una dificultad respiratoria:
“algo está empeorando”.
Una nueva tableta:
“¿qué me va a provocar ahora?”
La familia también aprende ese miedo, por eso es súper común que en los familiares y seres queridos pueden aparecer síntomas asociados a sobrecarga y estrés crónico:
aparecer hipervigilancia
sobreprotección
evitación
negación
dependencia o agotamiento del cuidador (SINDROME DEL CUIDADOR QUEMADO)
Por eso, en determinadas enfermedades crónicas, no basta con tratar al individuo: necesitamos intervenir también sobre el ecosistema que lo cuida.
La familia necesita información, límites, estrategias de acompañamiento y permiso para expresar su propio cansancio.
ENTONCES...
Primero recuperar. Después exigir.
Uno de los objetivos posteriores de esta pacientita y míos (acompañándola) será recuperar Vitalidad... osea actividad física.
Pero no inmediatamente.
¿PORQUE?...
Primero necesitamos mejorar anemia, hidratación, alimentación, sueño y tolerancia al esfuerzo.
Después podremos comenzar gradualmente: movilidad, ejercicios sencillos, resistencia mínima, fortalecimiento progresivo y posteriormente mayores objetivos funcionales.
Esto parece obvio.
En la práctica clínica no siempre lo hacemos (médicos).
A veces decimos:
“Necesitas hacer ejercicio”.
A una persona que apenas tiene energía para bañarse.
Entonces la prescripción puede ser correcta.
El momento puede ser completamente equivocado.
Por eso yo invito, conmino... repito... y repito... que:
La pregunta que deberíamos hacernos más frecuentemente
Cuando un paciente complejo no mejora, antes de agregar otra intervención quizá deberíamos preguntarnos:
¿está fallando el paciente al tratamiento o está fallando el tratamiento al paciente?
La medicina basada en evidencia necesita guías, farmacología, biomarcadores y protocolos. Pero OYE!, también necesitamos conocer a la persona que intentará seguirlos. Porque la mejor prescripción del mundo sirve de muy poco cuando es imposible incorporarla a la vida cotidiana.
La psiconutrición permite precisamente trabajar en ese espacio: donde metabolismo, alimentación, emociones, conducta, sueño, enfermedad, medicamentos, familia y sentido de vida dejan de considerarse compartimentos independientes, incluso en ocasiones la intervención más importante durante la primera consulta no consiste en agregar otro medicamento.Más bien el rollo consiste en mirar a una persona agotada por años de enfermedad y decirle (algo como):
“Vamos a ordenar esto. No tienes que hacerlo sola. A partir de aquí, lo vamos a trabajar paso a paso.”
Porque antes de pedirle a alguien que vuelva a cuidarse, muchas veces necesitamos conseguir que vuelva a sentir que vale la pena cuidarse.
shalom!
