Actualmente la obesidad mórbida en la población es verdaderamente una epidémica, de eso no queda la menor duda;
Echemos un vistazo a través de la ventana de nuestra casa... al salir de compras, caminando por los pasillos del centro comercial en Diciembre... al prender el televisor... y dirigir nuestra atención a los programas locales, que lejos de presentar empleados con modelos ideales corpóreos, atiborran nuestra percepción con individuos cargados de “realidad”, la obesidad es pasmosa y no porque sea el “espasmo” una respuesta aversiva de mi persona en relación a la obesidad. Como
"espasmo" me refiero a la "convulsión" que siente el sistema sanitario de nuestro país, la convulsión la sienten los gobiernos del mundo, lo sentía yo como médico de primer contacto hace algunos años ... muchos médicos juraron entregar su vida y sus esfuerzos para lograr lo más cercano al concepto “sanidad” para los pacientes; y viendo la sanidad a según de nuestros preceptos basados en la evidencia actual; la evidencia de que un obeso mórbido se dirige hacia una muerte prematura, se conduce con una calidad de vida poco envidiable, camina diligente por la vida con no poco dolor psíquico en su compañía, camina con complejos menoscabados y deseos de un empoderamiento ... convicción y el poder de contener el deseo compulsivo por nutrir los huecos implacables del hambre, hambre imposible de complacer del todo... el "Hambre emocional".
¿Por qué el comedor compulsivo se enfrenta a veces con complejo y a veces con desidia al deseo de parar? ¿Por qué el comedor compulsivo ve su vida, su salud y su cuerpo dirigirse y deformarse hacia caminos los cuales puede evitar y no lo hace?, razones puede haber muchas, teorías las hay más, al momento de entrometernos en la psique humana es fácil iniciar pensando en causas y efectos inmediatos, pero esto sería meramente erróneo; la teoría unicausal queda deshecha en su totalidad; es completamente fallido el hablar de una sola causa que explique cualquier efecto, cosa o consecuencia resultado de la interacción de una conciencia humana con el mundo exterior, todo lo que pudiera ser relatado, que tuviera que ver con el ser humano y su mente (y cuerpo claro, para hacerlo un poco más complicado) es y será una suma de millones de circunstancias entrelazadas y consumadas a partir del devenir de la existencia del mismo. Solo podríamos tratar de analizar alguna asociación a partir del recuento a la inversa y en este ensayo pretendo remontarme a una vertiente explicativa que pudiera abarcar un hilo de la conformación etiológica de la entidad nosológica de la obesidad mórbida vista desde el enfoque de “las relaciones objetales” descrita y dada a luz a mediados del siglo XX.
En este ensayo pretendo encuadrar a un concepto nobel de la psiquiatría moderna, la adicción conductual de los individuos, bautizado como “Adicción a la comida”, el cual ha sido conceptualizada como una compulsión que exacerba la patología del obeso, llevándolo a perpetuar el consumo de ciertos alimentos -palatables- o apetecibles (con alto contenido en carbohidratos simples o grasas), dificultando las intervenciones terapéuticas y obscureciendo el pronóstico de su comorbilidad con cualquier otra entidad patológica en los individuos, trataré de encuadrarla como un resultado de las perturbaciones en las relaciones objetales del obeso y su entorno, partiendo de la premisa en la cual una conducta adictiva queda fijada en la psique de las personas, ya que influye en el desarrollo del estas según una de las teorías del psicoanálisis.
¿Qué son las relaciones objetales?, han sido muchos los defensores y muchas más las aportaciones a la teoría de las “relaciones del objeto”, pero a modo simple Tyson (2000) aclara que las relaciones de objeto son “representaciones mentales inconscientes de los objetos y del sentido del self en interacción con ellos que se forma en el curso del desarrollo a partir de interrelaciones y experiencias importantes de la infancia, y afectan profundamente las interacciones interpersonales de la persona y sus elecciones de objeto”sic. Mahler puntualizó la disponibilidad emocional apropiada de la madre y el intercambio afectivo entre ésta y su bebé como rasgos importantes para promover la formación de las estructuras psíquicas. La madre ofrece una atención que es esencial para el bebé e impone condiciones a las que el niño debe adecuarse. Teóricos clínicos como Spitz y Cobliner (1965) convencieron que el aspecto más importante de la relación madre e hijo es -el clima afectivo del dialogo entre la madre y el hijo-, el cual inicia en la situación de amamantamiento, pero pronto se extiende más allá del mismo. Call (1994) sugiere que estas experiencias de alimentación deben ser consideradas como organizadoras de las interacciones tempranas más importantes con la madre; y, describe los detalles del diálogo en términos de expresiones faciales no verbales, acción física, vocalización, respuestas e interacciones lúdicas, que proporcionan la base para el desarrollo de una forma de comunicación privada con la madre. El principal propósito de este sistema temprano de comunicación es sostener, mantener y enriquecer mutuamente la dualidad. Este sistema se convierte pues, en el principio organizador de formas posteriores de comunicación incluyendo los afectos, los gestos y la adquisición del lenguaje. En principio, la biología y la fisiología del bebé y la psicología de la madre forman una suerte de unidad, la madre y el bebé se autorregulan psicobiológicamente de forma alternada. Durante el cuarto o quinto mes, la madre se constituye como principal objeto de amor y se procura establecer un fuerte vínculo con ella. En la última etapa, el niño logra tener una representación integrada de la madre que puede proporcionarle bienestar y apoyo en su ausencia, permitiendo que sea menos dependiente y, por lo tanto, que funcione de manera más independiente de la madre, podemos decir que ha alcanzado cierto grado de constancia del objeto libidinal. Para lograr este grado de seguridad interna, el niño debe resolver los conflictos entre sus deseos y las prohibiciones de su madre, y arreglárselas para tolerar la ambivalencia. Entonces su sentimiento de amor e ira hacia ella pasan a ser abarcados más completamente por una representación única de la madre, así entonces el niño podrá moderar y tolerar mejor su rabia y desencanto, puesto que sus experiencias frustrantes con la madre son neutralizadas por recuerdos de su comportamiento agradable, amoroso y reconfortante. Este proceso tiene como eje principal la capacidad del niño de mantener constantes estos objetos en un contexto intrapsiquico, Klein habla de los objetos internos y habló acerca de la estructura de la mente y destaca que son los vínculos y no las pulsiones lo que producen el desarrollo mental; siempre hay una motivación en todo proceso psicológico, con consecuencias para la realidad psíquica. Los objetos internos son representaciones de personajes que adquirimos por introyección e identificación. Las emociones humanas no serían solo fuerzas instintivas puras sino resultado de las fantasías inconscientes. La realidad es para Melanie Klein el interjuego de aspectos tanto internos como externos que actúan simultáneamente en el psiquismo y que determinan una organización compleja en la construcción que cada individuo hace de la realidad. Un clima afectivo adverso durante la infancia de los individuos puede desencadenar en múltiples resultados que afectan la interacción de ellos con el entorno, las conductas adictivas son influenciadas por el clima relacional o interaccional con los objetos circundantes, los cuales primordialmente son la familia. Es importante mencionar que las relaciones objetales pobremente adaptativas van a estar concentradas en el obeso, sino que también dichas relaciones se van a conformar y enlazar por medio de proyecciones de parte de los miembros familiares cercanos al obeso.
Las persona obesas lejos de estar sanos y fornidos, se encuentran en la mayoría de las ocasiones desnutridos, enfermizos y en muchos casos deprimidos. Como paradoja de conceptos tenemos que el cambio es la única constante en la vida del ser humano y puede ser realmente abrumador para personas que tienen ciertas sensibilidades al mismo, existe un consenso muy advertido por los profesionales de la salud mental, en el cual el obeso encuentra refugio en la comida.
¿Por qué el obeso mórbido tiene refugio en la comida?, analizando algunas causas de esta percepción por parte de los comedores compulsivos tenemos primero que, así como el lenguaje se aprende, a través de la imitación, así puede aprenderse el refugio en la comida. Existe un tipo de “madre” que protege y alimenta en exceso a los niños; esta misma madre se representa a través de los alimentos. Si sus hijos comen ella tiene la sensación de ser aceptada; si los niños rechazan la comida, se siente rechazada. Este tipo de madre, por lo regular, sobreprotectora, no permite los juegos y ejercicios de manera adecuada ya que puede tener temor de que sus hijos se ensucien, se lastimen o peleen entre ellos. Esta madre que pudiera ser asfixiante ha extendido su función de cuidadora suficientemente eficaz, y ha ido más allá de los límites necesarios, porque aparte de la comida se siente incapaz de dar otro tipo de sustento, porque en el fondo puede existir el deseo de que el hijo se mantenga paralizado, frágil, dócil, “cuidable”, renunciando y postergando el camino de la separación ó la individuación, el cual es un proceso normal que seguimos casi todos los seres humanos, estas estrategias funcionarían como un recurso para mantenerlo siempre como bebé, sin que crezca para posteriormente se conforme como una persona madura.
Por otra parte, las privaciones tempranas del alimento en etapas de la niñez pueden conducir a ciertos caminos en los cuales al llegar a la edad adulta, las personas privadas utilizan la comida como compensación (a veces consciente o a veces inconsciente) a esas privaciones. La superabundancia de comida puede constituir para algunas personas un símbolo de seguridad, lo cual congenia mucho en el caso de los adultos mayores en nuestra cultura quienes a manera caricaturesca y común podemos ubicar, “abuelos” con alacenas repletas encuadrando perfecto el refrán popular mexicano “las penas con pan son menos”.
Pero volviendo al inicio de la vida, el caso de los bebés a los que se tienden a retrasar los tiempos entre comidas, el infante reaccionarán con una demanda aumentada de alimentos. Se considera actualmente que uno de los problemas de los grandes obesos fue el haber sido bebés que padecieron hambre, por eso comen antes de que el hambre aparezca. La ingestión de alimentos satisface la necesidad más temprana y más urgente del cuerpo del bebé, o sea, su hambre, y ésta constituye la primera sensación gratificante del instinto, es decir, darle gusto a la necesidad de comer para evitar la ansiedad o terror tan temido en un individuo que carece de estrategias o recursos psíquicos para afrontar la misma.
Los niños efectúan sus primeros contactos emocionales o amorosos (de apego) con las personas que los alimentan, y estos adultos cuidadores (La madre usualmente en la cultura mexicana) constituyen los instrumentos que los introducen a la experiencia de satisfacción, placer y de deseo. Se ha comprobado que después de la etapa del destete (6 meses aproximadamente), los niños tienen una capacidad de autorregulación de su alimentación mucho mayor de la que suele reconocerse. Puede permitírseles que coman las cantidades que ellos mismos elijan, sin insistirles o interferir en su conducta ni limitarla. La evidencia fisiológica y fisionómica del inicio de los mecanismos que regulan la ingesta de alimentos nos permiten decir y recalcar que hay que creerle al niño (a) cuando tiene o no hambre, lo cual culturalmente tiene implicaciones que como mexicanos conocemos al momento de remontarnos a las experiencias en torno a la conducta tan generalizada de sobrealimentar por parte de una madre o abuela casi de manera obligatoria sin el mínimo análisis cuestionador.
La identidad temprana del amor por el alimento y el amor por la madre deja su marca profunda e indeleble en la reacción ante el alimento, y puede llegar a ser perturbadora para los hábitos alimenticios del niño. Cuando al éste se le fuerza a comer, el alimento se transforma en el símbolo de una lucha de poder entre madre e hijo, llegando a encontrar, este último, una salida a sus tendencias sádicas o masoquistas, porque controla y descontrola a la madre. Cuando la comida pierde su atractivo de satisfacer los deseos placenteros y se convierte en una tarea aguerrida, se puede producir una perturbación del instinto. Ya la necesidad no es alimentarse con la finalidad de satisfacer las demandas calórico energéticas, sino de luchar con el cuidador, la madre. Esta ambivalencia (amor y odio) hacia la madre puede expresarse como fluctuaciones entre una ingestión excesiva y el rechazo del alimento, la culpa se manifiesta en una incapacidad para gozar el alimento y la hostilidad hacia la madre, una lucha contra el ser alimentado en algunos momentos en los cuales no hay necesidades fisiológicas que llamen al niño a la búsqueda o deseo del mismo.
Cuando la comida representa algún tipo de anestésico ante las adversidades, la persona que come compulsivamente utiliza los alimentos como un sedante. La comida es un pacificador, así como algunos lo hacen con el alcohol, las drogas o los tranquilizantes. Los comedores compulsivos tienen una predisposición a reaccionar a la comida para satisfacer el “primitivo” anhelo de la satisfacción inmediata o de la sedación inmediata (oralidad), que es, al mismo tiempo, necesidad de seguridad y de conservar la autoestima como individuo completo. El origen de la adicción se ubica en la estructura psiquica del comedor compulsivo.
La estructura de la adicción a la comida es, en realidad, tremendamente similar a la de otras sustancias, es decir, representa una condensación de deseos y reconfirmaciones en contra de temores que se les aparecen. Estas personas recurren a la sedación porque no toleran la tensión, la frustración, la ansiedad, el dolor, las situaciones de espera; después de la ingesta, la frustración se hace aún más intolerable, dando lugar a un uso más intenso de la comida, lo cual se convierte en un circulo vicioso, gradualmente puede ir desapareciendo todo interés por la realidad a excepción de lo que se relacione con el hecho del objeto sedativo “la comida”, como cuando el bebé pide gratificación sin ninguna capacidad de dar, ni de consideración alguna o interés hacia la realidad circundante.
Otra clase de caso tenemos en los obesos que inician sus conductas adictivas en la adolescencia, a veces el individuo empieza a ser obeso durante la adolescencia porque este periodo es especialmente vulnerable a las presiones psíquicas, al estrés social, los cambios hormonales y el proceso a ejercer una sexualidad completa, la formación de una identidad individual que atienda a las múltiples exigencias de un entorno como el nuestro y en nuestra era de vertiginosos cambios y ritmos acelerados, exigencias de estatus, concepciones o constructos sociales tesgiversados que conceptualizan al éxito personal con miles de pautas muchas veces fuera de la realidad lógica, todos estas exigencias aunado a los eventos intrapsiquicos y fisiológicos del adolescente, favorece la búsqueda de refugio en los alimentos.
Existen otras muchas etapas de la vida que son cruciales y que vienen cargadas de estrés, por ejemplo, muchas mujeres desarrollan sobrepeso durante la gestación, por la angustia que causa la deformación de sus cuerpos y las fantasías hacia el bebé que están gestando. En cuanto a la sexualidad se ha observado en diversos estudios que algunas personas comen con el fin expreso de engordar y así no provocar en otros ninguna atracción ni deseo sexual; por otro lado, verdaderamente desaparecen en ellos tales deseos sexuales. El obeso mórbido por lo regular tiende a aislarse y camina en círculos, solo, sintiéndose miserable y cargando grandes paquetes de sentimientos despreciables y desesperación. El comedor se siente encerrado en la prisión de la obsesión por la comida, deseando la libertad, y no encontrándola de inmediato, busca más y más comida, para así continuar aplacando al menos momentáneamente la ansiedad persecutoria que la realidad ejerce sobre ellos, así se dan el cariño que les hace falta. Los comedores compulsivos crónicos han pasado tanto tiempo desesperados, que los sentimientos de estimación propia y bienestar ya les resultan extraños. El comer en exceso y una pobre imagen de sí mismos van juntos. La antipatía hacia uno mismo se genera al rechazar el esquema y la imagen corporal que uno observa en el espejo. ¿Cómo aceptarse cuando diariamente se está odiando esta imagen de uno mismo? … En casos bastante graves, la comida termina por ser el único vínculo de interés que conecta a la persona con la realidad. En todos los casos, la adicción a la comida representa un intento infructuoso de dominar la culpa, la depresión o la angustia mediante la actividad incorporativa.
Casi todos los comedores compulsivos (tal cual las personas adictas) se repiten y tratan de probarse a sí mismos que pueden comer de una manera controlada. Pero en cuanto aparece la angustia, el coraje, la tristeza o simplemente se sobrecargan de emociones empieza los atracones; comen todo lo que ven, algunos tratan de guardar las apariencias y de pizquita en pizquita, pueden ingerir grandes cantidades de alimento en sumatoria; otros comen a escondidas, porque temen las miradas y el qué dirán. Hay quienes comen raciones medidas durante el día y a medianoche devoran cuanto pueden. Otros comen y desesperados se provocan el vómito a escondidas. Los hay que utilizan laxantes y anorexígenicos del tipo de las anfetaminas que quitan el hambre con esto logran controlar el apetito por algún tiempo y, al suspenderlas, el rebote los lleva a regresar a donde se encontraban antes, aumentando algunos kilos extras, de manera que retroceden varios pasos. Cada día el comedor compulsivo se dice a sí mismo que mañana hará algo para adelgazar, esperando sentado que el sol se asome con la dicotómica opción de ser acción o dejar la vida pasar sin conciencia de enfermedad.
La epidemia de obesidad, la adicción a la comida y sus patologías agregadas a estas dos entidades tienen como ya dijimos, su génesis multifactorial y teniendo en cuenta las aportaciones agregadas que las teorías psicoanalíticas vienen a dar, podrían ser de vital importancia para comprender el núcleo del conflicto, visualizando los matices objetales del introyecto de la comida en el individuo ya de manera más estructurada podemos intervenir quizá desde edades más tempranas antes de que se fortalezcan patrones de pensamiento y acción acorazados que dificulten la relación de la persona y el alimento. Un análisis aún más profundo en el tema de la comida y los rituales de la alimentación familiar nos dicen mucho más que un mero hecho factual sin trasfondo evidente, pareciera importante tomar posturas creativas a la hora de teorizar el desarrollo de alternativas de crianza, cocina, modales, usos y costumbres en torno a la incorporación de los alimentos. En países orientales se han llevado a cabo iniciativas de educación para incorporar la nutrición, la jardinería y la cocina como materia básica, esto con el fin de crear nuevos paradigmas sociales y de convención en el marco de la nueva centuria y sus necesidades y vicisitudes. Devolver el concepto psicológico a la comida como mero vinculo nutricio parece un reto difícil de conseguir en la adultez, mas no imposible, el ejercicio terapéutico de las conductas saludables parece ser la dirección a tomar y ya no de manera secundaria, si no como dirección central, ofrecer terapias psicodinámicas adecuadas e individualizadas para los patrones de alimentación anómalos, parece que la investigación psicoterapéutica orientada al individuo comedor compulsivo pudiera requerir matices especiales con miras en una mayor efectividad y beneficio individual, social y económico.